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来访者基本信息表调查报告模板 [复制链接]

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一键创建问卷调查??:问卷调查创建

来访者基本信息表

1.谁接受咨询?

我自己(18+成年人,做1对1咨询)我和伴侣一起(做伴侣/父母咨询)我和多位家庭成员一起(做家庭咨询)我为18岁以下儿童或青少年预约(做1对1咨询)

2.你的年龄3.你的性别:

女男

4.你的婚姻状态:

已婚离异再婚

5.你目前从事的职业:

请选择

6.孩子的性别:

女男

7.孩子的年龄8.孩子所在年级:

请选择

9.你和孩子现在居住的城市:10.最近生活中出现了哪些状况让你们觉得需要提供帮助?

亲子关系亲子沟通孩子手机问题孩子拒学孩子行为问题焦虑抑郁无意义感社交恐惧情绪失控成长创伤家庭冲突学习/工作压力学业/职场迷茫低自尊不自信完美主义自我认同问题睡眠问题成瘾问题强迫行为进食问题

11.既往求助机构:

无医院学校社会心理咨询机构

12.既往求助方式:

无有过一次心理咨询经历有过多次心理咨询经历

13.最想解决的问题:预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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